Gerek ulusal gerekse uluslararası mevzuatta Devlet, vatandaşlarının modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak tedavi edilme ve bakım hakkından doğan masraflarını karşılamakla yükümlüdür. Ancak buna rağmen bazı ilaçlar yurt dışı kaynaklı olması sebebiyle oldukça yüksek meblağlardan satışa sunulmakta olup söz konusu ilaçların bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çeşitli sebeplerle karşılanmamakta, Devletin vatandaşların sağlık hakkını sağlama yükümlülüğü bulunmasına rağmen birçok hastanın tedavisi için gerekli olan ilaçlara erişimi kısıtlanmaktadır. SGK tarafından ilaç masrafları karşılanmayan vatandaşların ciddi sağlık sorunları ile karşılaşmaması ve bu kapsamda ihtiyacı bulunan tedaviyi görebilmesi bakımından izlemesi gereken hukuki süreci ilgili yazımızda sizlerle paylaşacağız.
YETİM İLAÇ NEDİR?
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlara “yetim ilaçlar” örnek verilebilir. Nitekim, toplumda ender görülen, genellikle kalıtsal yollarla nesilden nesile aktarılan ancak ölümcül nitelikteki ve bazı durumlarda hastada engellilik hali gibi kalıcı hasarlar yaratabilen “nadir hastalıklar”ın tedavisinde bahsi geçen “nadir/yetim ilaçlar”a ihtiyaç duyulmaktadır.
Dünya bazında nadir hastalıklardan etkilenen nüfus oranının oldukça düşük olması nedeniyle nadir ilaçların tedavisinde kullanılan yetim ilaçlardan elde edilebilecek kar oranı da haliyle düşük kalmakta, bu nedenle ilaç firmaları yetim ilaçları geliştirme konusunda isteksiz davranmaktadır. Bu durum dünya genelinde yetim ilaçların birçok ülkede ruhsatlandırma sürecinin geri kalmasına neden olmuş ve bu kapsamda yetim ilaç sektöründeki araştırma-geliştirme çalışmalarını sağlamak amacıyla çeşitli ülkeler tarafından sağlık ve biyoteknoloji sanayisi için teşvik tedbirleri uygulanmaya başlanmıştır.
Bahsi geçen yetim ilaçların ve birçok kanser tedavisinde kullanılan ancak ülkemizde henüz ruhsatlandırılmamış/ruhsatlandırılmakla birlikte çeşitli ekonomik nedenlerle piyasada bulunmayan ilaçların oldukça yüksek meblağlar karşılığında yurt dışından tedarik ediliyor olması nedeniyle söz konusu ilaçların masrafları SGK tarafından karşılanmamakta, hastaların ilaç başvuruları çeşitli gerekçeler sunularak SGK tarafından reddedilmektedir. Ancak Anayasa’da düzenlenen sosyal devlet ilkesi gereği devletin vatandaşlarının yaşama hakkını sağlayıcı ve koruyucu tedbirleri alma yükümlülüğü bulunması nedeniyle hastaların SGK’nın red kararına karşı dava açabilmesi mümkündür.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA BAŞVURU SÜRECİ
Sağlık giderleri SGK tarafından karşılanan sigortalı ve hak sahiplerinin tedavileri için gerekli görülen ancak ülkemizde ruhsatlandırılmamış ve/veya ruhsatlandırıldığı halde çeşitli sebeplerle üretilmeyen veya iç piyasada bulunmayan ilaçların tedarik edilebilmesi noktasında hastaların öncelikle Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurması gerekmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu ise, hasta tarafından yapılacak olan ilaç başvuru dilekçesi ekinde ayrıca birtakım belgelerin de ibraz edilmiş olmasını aramaktadır. Söz konusu belgeler:
- Yurt Dışı İlaç Kullanım Başvurusu: İhtiyacınız olan ilaç Türkiye’de ruhsatlı değilse, endikasyon dışı kullanılıyorsa, doktorunuz tarafından Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na (TİTCK) ilaç kullanım başvurusu yapılmalı ve onay alınmalıdır.
- İlaç Reçetesi: TİTCK başvurunuz ile birlikte doktorunuz tarafından yazılmış reçete ve beraberinde varsa ilaç kullanım raporu sunulmalıdır.
- Uzman Hekim Raporu: Ayrıca durumunuz hakkında verilmiş bir uzman hekim raporu veya sağlık kurulu raporu da resmi dilekçe ile Sosyal Güvenlik Kurumuna teslim edilmelidir.
SGK, ilgili belgelerle birlikte yapılan başvuruya 60 gün içerisinde yazılı cevap vermezse başvuru zımnen reddedilmiş sayılır ve hastanın dava açma hakkı doğar.
SGK İLAÇ BAŞVURUSUNUN REDDİ HALİNDE DAVA SÜRECİ
SGK’nın ilaç başvurusunu reddetmesi ya da başvuru tarihi itibarıyla 60 gün içerisinde olumlu veya olumsuz herhangi bir cevap vermemesi halinde, başvuru sahibi hasta veya yakını SGK’ya karşı dava açma hakkına sahiptir. Dava süreci şu şekilde işler:
- Görevli Mahkeme: Başvuru sahibinin sosyal güvenlik statüsüne göre dava iş mahkemelerinde veya idare mahkemelerinde görülür. Örneğin, SGK veya Bağ-Kur’lu kişiler iş mahkemesinde, memurlar ise idare mahkemesinde dava açmalıdır.
- Dava Dilekçesi: SGK’nın red kararının mahkeme tarafından iptal edilmesi ve ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesi talebiyle dava ikame edilir. Dava dilekçesi ekinde, SGK’ya yapılan başvuru belgeleri ve hastaya ait tıbbi evraklar eklenmelidir.
- İhtiyati Tedbir Talebi: Hastanın hayati risk taşıması sebebiyle dava süresince ihtiyacı olan tedaviden mahrum kalmaması adına mahkemeden ihtiyati tedbir talep edilmelidir. Mahkeme bu talebi kabul ederse hastanın tedavi masrafları geçici olarak dava sonuçlanıncaya kadar SGK tarafından karşılanır. Bu tedbir kararının hasta bakımından önemi sebebiyle mahkeme tarafından değerlendirilmesi akabinde kısa bir süre içerisinde verilebilmesi mümkündür.
- Bilirkişi İncelemesi: Mahkeme, dosyayı üniversite hastanelerine göndererek incelemesi ve konu hakkında görüşünü bildirmesi bakımından alanında uzman bir bilirkişi tarafından ilacın hastanın tedavisinde hayati öneme sahip olup olmadığının değerlendirilmesini sağlar.
- Karar ve Uygulama: Mahkeme, söz konusu ilacın hastanın tedavisi bakımından zorunlu olduğuna kanaat getirirse, ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesine karar verir. Kararın kesinleşmesinin ardından hasta bir dilekçe vasıtasıyla SGK’ya başvurarak tedavisi için zorunlu olan ilacın karşılanmasını talep edebilir.
